FORMULARIO

BITÁCORA DE SEGUIMIENTO Y ORIENTACIÓN NUTRICIONAL

¡Sistema de alimentación y mantenimientos dienut!

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    Coach Nutricional:
    Suplemento Alimenticio:

    Día Mes Año

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    Características Corporales y Medidas Antropomédicas.

    Edad Tipo de sangre Grasa Corporal IMC
    Presión alta Presión baja Peso
    Altura C. abdominal Latidos por minutos
    Complexión Chica Mediana Grande P M G Frecuencia cardica
    Domicilio (Calle, Número, Colonia o Municipio, Código Postal, Ciudad o Estado, País)

    Teléfono Celular Facebook - Instagram
    Ocupación Horario de Actividades Laborales
    Por lo regular donde realiza sus comidas:

    ¿Que hace para cuidar su peso?

    Nota: Llenar correctamente los datos es de vital importancia para determinar sus necesidades energéticas, proponerle la mejor distribución nutricional e integrar sus actividades, gustos y preferencias alimenticias para finalmente, elaborar un mantenimiento (dieta) holístico profesional, equilibrada y fácil de llevar.

    Historia Clínica - Antecedentes Personales.

    Estado Civil Hijos

    ¿Padeció o padece de alguna enfermedad? ¿Cual?
    ¿Es nervioso(a)?
    ¿Es depresivo(a)? ¿Duerme bien?
    ¿Has consumido drogas en los últimos 6 meses? ¿Has padecido algún desorden alimenticio?
    ¿Tiene con frecuencia taquicardias y/ó palpitaciones? ¿Padece estreñimiento?
    ¿Padece de gases, mala digestión, inflamación? ¿Que tan frecuente?
    ¿Consume bebidas alcohólicas? ¿Que tan frecuente?
    ¿Está actualmente tomando algún medicamento?
    ¿Cuál? ¿Se cansa fácilmente?

    ¿Práctica algún deporte? ¿Tiempo?
    ¿Usted fuma?
    ¿Padece de alergias a algún alimento? ¿Cuál?
    ¿Padece de alergias a algún medicamento? "¿Cuál?"
    ¿Que situaciones le inducen a comer?

    Historia Clínica - Antecedentes Familiares

    ¿Alguno de sus familiares directos padece o padeció, alguna de las siguientes enfermedades, anote quien y cuál?

    Diabetes MellitusSINO ¿Quién?
    InfartosSINO ¿Quién?
    TiroidesSINO ¿Quién?
    HipertensiónSINO ¿Quién?
    ObesidadSINO ¿Quién?
    Otra enfermedadSINO ¿Quién? ¿Cual?


    Bitácora de Nutrimentos - Días a la semana que consume los siguientes alimentos. (1 con menor frecuencia -7 con mayor frecuencia) 1 - Solo un Día y 7- Consumo Diario.

    Frecuencia de los días a la semana que consume los alimentos que aparecen a continuación:

    CarnesRojas:Cerdo-Res Carnes Blancas: Pescado - Pollo Quesos, Lácteos, Yogurt
    Azúcares Simples: (Pasteles, Refrescos, Azúcar de Mesa) Frutas Verduras
    Cereales (Pan, Arroz, Tortillas, Pasta) Alimentos en la Calle Agua Simple Litros por Día
    Aceites(Comida frita) Huevos Cafeína
    Leguminosas (Frijol, Soya, Lenteja, Garbanzo)



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